NOTA
TÉCNICA CONJUNTA CAOIJEFAM E CAODH Nº 01/2022
EMENTA:
Imunização de crianças de 05 a 11 anos de idade para fins de prevenção e de
enfrentamento à epidemia causada pelo COVID-19 (novo coronavírus).
I. DO OBJETO:
Considerando a recente aprovação, por
parte da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), da vacina Comirnaty
(Pfizer) para imunização contra a Covid-19 de crianças de 5 a 11 anos e da
Coronavac para crianças e adolescentes dos 06 aos 17 anos, bem como a
divulgação do Plano Estadual de Imunização Infantil contra a COVID-19,
elaborado pelo Governo do Estado do Rio Grande do Sul, o CENTRO DE APOIO OPERACIONAL DA INFÂNCIA, JUVENTUDE, EDUCAÇÃO, FAMÍLIA E
SUCESSÕES e o CENTRO DE APOIO OPERACIONAL DOS DIREITOS HUMANOS, sem caráter vinculativo e a título de
contribuição, apresentam a Vossa Excelência, abaixo, a NOTA TÉCNICA CONJUNTA Nº 01/2022,
a qual tem por finalidade precípua colaborar com
informações aos membros do Ministério Público sobre a vacinação e os
riscos causados às crianças que porventura não se imunizarem contra a COVID-19.
Nesse sentido, apresentamos, abaixo, contribuições sobre
o
tema, sem a pretensão de esgotar as discussões que norteiam
o assunto, nos seguintes termos:
II. ASPECTOS GERAIS DO DIREITO À SAÚDE DAS
CRIANÇAS:
No direito constitucional brasileiro, a partir de 1988, a
saúde
recebeu ampla proteção por intermédio do artigo 1º, que
elege como fundamento da República Federativa do Brasil a dignidade da pessoa
humana, seguido do artigo 3º, que constitui como objetivo da República a
promoção do bem de todos; ainda, no art. 6º, por sua vez, o direto à saúde é
qualificado como um direito social.
A Lei Maior dispõe, outrossim, em seu art. 196, que a
saúde
é direito de todos e dever do Estado,
garantido a partir da adoção de “políticas
públicas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de
outros agravos”, bem como “o acesso
universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e
recuperação”, por meio de serviços públicos socioassistenciais.
A atenção a esse direito se faz por meio de uma rede
regionalizada e hierarquizada que se constitui num sistema
único, organizado com descentralização e direção única em cada esfera de
governo, atendimento integral com prioridade para as ações preventivas e
participação da comunidade (art. 198, CF 1988).
Ademais, ao tratar dos direitos voltados às crianças e à
prioridade que deve ser dispensada para essa parcela da
população, a norma legal disposta no artigo 227 da Carta Magna assim discorre:
“Art. 227. É dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança, ao adolescente e
ao jovem, com absoluta prioridade, o
direito à vida, à saúde, à
alimentação, à educação, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à
dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária, além de colocá-los a salvo de toda forma de
negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão.”
Neste sentido, os artigos suprarreferidos são devidamente
regulamentados pelo Estatuto da Criança e do Adolescente,
conforme disposto no artigo 14 da mencionada Legislação, no que se refere à
vacinação de crianças e adolescentes:
“Art. 14. O Sistema Único de Saúde promoverá programas de
assistência médica e odontológica para a prevenção das enfermidades que
ordinariamente afetam a população infantil, e campanhas de educação sanitária
para pais, educadores e alunos.
§ 1 o É obrigatória a vacinação das crianças nos casos
recomendados pelas autoridades sanitárias.
(...)”
III.
DA EPIDEMIOLOGIA DA COVID-19 EM CRIANÇAS:
De acordo com o Plano Estadual de
Imunização Infantil Contra a Covid-19 (crianças de 05 a 11 anos) do Rio Grande
do Sul, publicado em 17 de janeiro de 2022[1],
crianças de todas as idades podem ser contaminadas com a Covid-19; entretanto,
frequentemente, costumam ser menos expostas e menos testadas, quando comparadas
à população adulta. De igual modo, estudos realizados para identificar o
diferente risco de contaminação ou de transmissão
mostram que as taxas de
infecção em crianças maiores de 5 anos e de adultos
são semelhantes[2].
Outrossim, segundo o aludido Plano Estadual, “dados de
vigilância
de base populacional e admissão hospitalar do Centros de Controle e Prevenção
de Doenças (CDC) do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos
indicam que o número de hospitalizações mensais por COVID-19 e as taxas
semanais de hospitalizações por COVID-19 entre crianças < 18 anos atingiram
o pico em janeiro de 2021, diminuiu até junho e começou a aumentar em julho,
quando a variante Delta (B.1.617.2) tornou-se predominante”.
Destaca-se que os riscos para as crianças não vacinadas
para prevenção da COVID-19 podem ser expressivos, uma vez
que os dados divulgados recentemente apontam para evidências de que, entre os
anos de 2020 e 2021, mais de 6.000 (seis mil) crianças de 5 (cinco) a 11 (onze)
anos foram acometidas por Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) em
decorrência da COVID-19, dentre as
quais 301 (trezentas e uma) acabaram falecendo3.
Esses números – segundo informações disponíveis no
mesmo site – são
maiores quando se expande os dados para crianças de 0 (zero) a 11 (onze) anos,
sendo registrados 23.277 (vinte e três mil, duzentos e setenta e sete) casos de
SRAG por COVID-19, com um total de 1.449 (mil quatrocentos e quarenta e nove)
mortes.
Ademais, há de se considerar casos da Síndrome
Inflamatória Multissistêmica Pediátrica (SIM-P) que, apesar de rara, é
potencialmente grave, necessitando de internações em UTI’s em grande parte dos
casos.
Segundo dados do Ministério da Saúde, até o final de 2021
foram notificados aproximadamente 2.500 (dois mil e
quinhentos) casos de SIM-P associados à COVID-19 em crianças e jovens de 0
(zero) a 19 (dezenove) anos, sendo que aproximadamente 1.400 (mil e
quatrocentos) casos foram confirmados e, desses, 84 (oitenta e quatro)
evoluíram a óbito, com 23 (vinte e três) mortes acometendo crianças e 5 (cinco)
a 9 (nove) anos, a faixa etária mais atingida4.
Ainda, de acordo com o Plano
Estadual de Imunização Infantil contra a Covid-19, desde a declaração de Emergência
em Saúde Pública de
Importância Internacional (ESPII) por COVID-19, deflagrada
em janeiro de 2020, o
estado do Rio Grande do Sul contabilizou um acumulado de
59.265 notificações de jovens entre 05 e 14 anos com COVID-19[3],
representando 6,11% da população estimada de 968.960 crianças no território
gaúcho, segundo o Ministério da Saúde.
Ademais, em relação
às hospitalizações dos jovens, até a Semana Epidemiológica (SE) nº 49 de 2021[4],
foram 688 crianças de 0 a 9 anos e 572 de 10 a 19 anos em leitos clínicos; em
leitos de UTI foram 209 crianças de 0 a 9 anos e 163 de 10 a 19 anos,
registrados 25 óbitos de crianças entre 0 e 9 anos e 56 de 10 a 19 anos. Até a
Semana Epidemiológica (SE) nº 45 de 2021[5],
foram confirmados 98 casos de Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica
(SIM-P) temporalmente associada à COVID-19.
IV.
DA OBRIGATORIEDADE DA VACINAÇÃO CONTRA COVID-19 EM CRIANÇAS:
A Lei nº 6.259 de 30 de outubro de 1975[6],
que dispõe sobre
a organização das ações de Vigilância Epidemiológica, bem
como acerca do Programa Nacional de Imunizações e das normas relativas à
notificação compulsória de doenças, estabelece, em seu art. 4º, que o
Ministério da Saúde coordenará e apoiará, técnica, material e financeiramente,
a execução do programa, em âmbito nacional e regional.
Assim, como medida adicional de resposta ao enfrentamento
ao novo Coronavírus – COVID-19, tida como Emergência de
Saúde Pública de Importância Internacional (ESPII) e, considerando a imperiosa
necessidade em assegurar à criança o direito à vacinação, o Ministério da Saúde recomendou, em janeiro
de 2022[7], a vacinação infantil contra a Covid-19, mediante
ações de vacinação nos três níveis de
gestão.
Como já referido supra, a autoridade sanitária federal,
ao
recomendar a imunização, de forma automática, faz incidir o
Estatuto da Criança e do Adolescente, que estabelece sua obrigatoriedade após
tal recomendação, não sendo requisito estabelecido a inclusão no Plano Nacional
de Imunização (art. 14, §1º do ECA).
Na mesma perspectiva, a Lei Federal nº 13.979 de 06 de
fevereiro de 2020[8], que
dispõe sobre as medidas para enfrentamento da emergência de saúde pública de
importância internacional decorrente do Novo Coronavírus – Covid-19, no que
tange às medidas de enfrentamento da emergência de saúde pública, visando à
proteção da coletividade, assim dispõe:
“Art. 3º Para enfrentamento da emergência de saúde pública
de importância internacional de que trata esta Lei, as autoridades poderão
adotar, no âmbito de suas competências, entre outras, as seguintes medidas:
I -
isolamento;
II -
quarentena;
III-
determinação de realização compulsória de: a) exames médicos;
b) testes
laboratoriais;
c) coleta
de amostras clínicas;
d) vacinação e outras medidas profiláticas;
(...)” (grifou-se)
O parágrafo 4º do art. 3º estabelece, ainda, que tais
medidas
são obrigatórias, no sentido de que “as pessoas deverão sujeitar-se ao
cumprimento das medidas previstas neste artigo e o descumprimento delas
acarretará responsabilização, nos termos previstos em lei”.
Neste contexto, considera-se a vacinação como um direito
social
fundamental, exigindo esforços não só do Poder Público, como também da
sociedade, notadamente diante da crise epidemiológica ocasionada pela pandemia
do novo Coronavírus.
Ainda, insta mencionar que o Plenário
do Supremo Tribunal Federal (STF), em dezembro de 2020[9], na
ADI nº 6.586 – DF, proferiu decisão no sentido de que o Estado pode determinar
aos cidadãos que se submetam, compulsoriamente, à vacinação contra a Covid-19,
prevista na Lei 13.979/2020. Ainda,
estabeleceu a possibilidade de o Estado impor àqueles cidadãos que se recusem a
realizar a vacinação a aplicabilidade de medidas restritivas previstas em lei (multa,
impedimento de freqüentar determinados lugares etc), in verbis:
“Decisão: O
Tribunal, por maioria, julgou parcialmente procedente a ação direta, para
conferir interpretação conforme à Constituição ao art. 3º, III, d, da Lei nº
13.979/2020, nos termos do voto do Relator e da seguinte
tese de julgamento: “(I) A vacinação
compulsória não significa vacinação forçada, porquanto facultada sempre a
recusa do usuário, podendo, contudo, ser implementada por meio de medidas
indiretas, as quais compreendem, dentre outras, a restrição ao exercício de
certas atividades ou à frequência de determinados lugares, desde que previstas
em lei, ou dela decorrentes, e (i) tenham como base evidências científicas
e análises estratégicas pertinentes, (ii) venham acompanhadas de ampla
informação sobre a eficácia, segurança e contraindicações dos imunizantes,
(iii) respeitem a dignidade humana e os direitos fundamentais das pessoas, (iv)
atendam aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade e (v) sejam as
vacinas distribuídas universal e gratuitamente; e (II) tais medidas, com as
limitações acima expostas, podem ser implementadas tanto pela União como pelos
Estados, Distrito Federal e
Municípios, respeitadas as respectivas esferas de
competência”. Vencido, em parte, o Ministro Nunes Marques. Presidência do
Ministro Luiz Fux. Plenário, 17.12.2020 (Sessão realizada inteiramente por
videoconferência - Resolução 672/2020/STF).”[10]
(grifouse)
Desse
modo, não há que se falar em imunização forçada,
mas em vacinação obrigatória, facultada a recusa do
usuário, podendo, todavia, haver a implementação de medidas indiretas, as quais
compreendem, dentre outras, a restrição ao exercício de certas atividades ou à
frequência de determinados lugares, tais como cinema, casas de festas e outros
espaços de lazer e ou públicos, desde que previstas em lei, ou dela decorrentes
- tendo como base evidências científicas e análises estratégicas pertinentes,
observando os critérios de razoabilidade e de proporcionalidade. Deve ser
frisado que as restrições, no entanto, não podem atingir quaisquer direitos
fundamentais, como o da educação, por exemplo.
Em 16 dezembro de 2021, houve
aprovação pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) da Vacina
Comirnaty (Pfizer/Wyeth) para crianças de 5 a 11 anos[11],
marco histórico de proteção à saúde integral das
crianças, uma vez que possibilita maior segurança de
circulação dos infantes nos ambientes sociais dos quais necessitem.
Acrescenta-se
que a Nota Técnica nº
496/2021/SEI/GGMED/DIRE2/ANVISA, de 23 de dezembro de 2022[12]
- que traz esclarecimentos a questionamentos enviados à ANVISA quanto à
vacinação de crianças de 05 a 11 anos - dispõe que a ampliação de uso de uma
vacina para inclusão de outras faixas etárias, como da vacina Comirnaty, é,
também, baseada na análise técnico-científica de dados de eficácia e segurança.
Ainda, a vacinação de crianças pode
ajudar ainda a evitar que a COVID-19 se espalhe entre diferentes famílias, bem
como proteger outras pessoas em uma família e na comunidade, incluindo aqueles
com maior risco de doenças graves, vejamos:
“(...) Considerando a população pediátrica (0 a 18 anos), observa-se que crianças menores de 12 anos
de idade têm apresentado maior taxa de infecção por COVID-19. Acredita-se
que, em parte, isso ocorre porque essa faixa etária ainda não teve acesso às
vacinas no Brasil.
Ainda há de se
destacar que as variantes de preocupação do Sars-Cov-2, como a Delta ou a
Ômicron, que são mais contagiosas, representam risco adicional para aqueles que
não foram vacinados. Este é especialmente o caso quando pessoas não
vacinadas se reúnem em grupos maiores, como em escolas ou creches. Quanto mais
as crianças forem expostas ao convívio social externo ao grupo familiar, maior
será a probabilidade de ela vir a se infectar com o vírus. Dados de ensaios
clínicos mostraram resposta imunológica de anticorpos neutralizantes boa em
crianças de 5 a 11 anos de idade, semelhante à de jovens e adultos de 16 a 25
anos de idade. No ensaio clínico de fase 2/3, a eficácia da vacina para
prevenir sintomas em crianças de 5 a 11 anos foi de aproximadamente 91%. Crianças que já tiveram COVID-19 podem ter
alguma proteção, mas essa proteção contra infecções futuras será muito maior se
elas também forem vacinadas.
Ainda, a vacinação de crianças pode ajudar ainda a evitar que a COVID-19 se
espalhe entre diferentes famílias, bem como proteger outras pessoas em
uma
família e na comunidade, incluindo aqueles com maior risco de doenças graves.
(grifou-se)
Posteriormente, em 20 de janeiro de
2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária aprovou
o uso emergencial da vacina Coronavac para crianças e adolescentes dos 06 aos
17 anos de idade, com restrição da aplicação em imunossuprimidos dessa faixa
etária[13].
No decorrer do processo foram avaliados estudos clínicos de fase I e II, dados
preliminares dos estudos de eficácia, segurança e imunogenicidade (fase III)
realizados com 14 mil crianças em cinco diferentes países, e de estudos de
efetividade (fase IV) realizados com milhões de crianças no Chile. As
evidências científicas disponíveis até o momento sugerem que há benefícios e
segurança para a utilização da vacina na população pediátrica, considerando,
também, a necessidade de ampliar as alternativas disponíveis para essa faixa
etária.16
No mesmo sentido, a Secretaria
Estadual de Saúde, pelo Centro Estadual de Vigilância em Saúde, publicou o
Informe Técnico nº 01/202217 que dispõe acerca das diretrizes gerais
com relação à vacinação de crianças de 05 a 11 anos com comorbidades,
asseverando que os municípios têm autonomia para decidir sobre as diferentes
estratégias de organização da Campanha de Vacinação.
Ainda, o
Informe Técnico nº 02/2022 – SES/CEVS-RS[14]
estabelece as especificações com relação à vacina Comirnaty
de uso pediátrico – produzida pelo laboratório Pfizer/Biontech, autorizada para o uso em crianças de 05 a 11
anos de idade, refere que as reações adversas mais frequentes em crianças
de 05 a 11 anos de idade que receberam 02 doses incluíram dor no local da
injeção, fadiga, cefaleia, vermelhidão e inchaço no local da injeção, mialgia e
calafrios.
Válido salientar, por oportuno que,
conforme descrito no Plano Nacional de Operacionalização da Vacinação Contra a
Covid-19[15],
todos os eventos adversos, não graves ou graves, compatíveis com as definições
de casos, descritas no Manual de Vigilância Epidemiológica de Eventos Adversos
Pós Vacinação, deverão ser notificados no sistema para notificação e-SUS
notifica.
O Plano Estadual de Imunização Infantil Contra a Covid-19
(crianças de 05 a 11 anos) do Rio Grande
do Sul, publicado em 17 de janeiro de 2022 [16],
considera que a menor incidência de casos
infantis de COVID-19 em crianças, em comparação aos casos em adultos, não
representa menor importância ou necessidade de ações neste grupo. Ainda, as
crianças e os adolescentes podem apresentar sintomas clínicos prolongados
(conhecidos como “COVID-19 longa”, doença pós-COVID-19 ou sequelas pós-agudas
de infecção por SARS-CoV-2), sendo que a frequência e as características
dessas doenças ainda estão sob investigação[17].
Além disto, assim como em adultos, as comorbidades em
crianças podem significar
risco de potencial agravamento dos casos de infecção por Covid-19. Os fatores de risco para Covid-19 grave em
crianças comumente relatados são: obesidade, maior idade e comorbidades
(diabetes tipo 2, asma, doenças cardíacas e pulmonares e doenças neurológicas,
distúrbio do desenvolvimento neurológico e doenças neuromusculares)[18].
Nessa perspectiva, em um cenário de pandemia de
dimensões globais à vista da exponencial disseminação do
novo Coronavírus e, sendo a COVID-19 uma doença
imunoprevenível, além das providências não farmacológicas, a vacinação mostra-se como a mais efetiva
medida para a proteção das crianças.
V.
CONCLUSÃO:
Ante o exposto, considerando que o entendimento esposado
nessa Nota Técnica contempla a legislação específica e
relacionada à vacinação de crianças, encontrando-se em consonância com as
determinações constitucionais, legais regulatórias e com a jurisprudência, o CENTRO DE APOIO
OPERACIONAL
DA INFÂNCIA, JUVENTUDE, EDUCAÇÃO, FAMÍLIA E SUCESSÕES e o CENTRO DE APOIO
OPERACIONAL DOS DIREITOS HUMANOS, por meio de suas Coordenadoras,
manifestam o entendimento no sentido de que:
As vacinas contra a COVID-19 para crianças e adolescentes
(i) cuja avaliação de segurança e de eficácia atendam aos regulamentos legais e
guias vigentes pela Agência Nacional
de Vigilância Sanitária, (ii) cumpram com os requisitos
regulatórios para o registro sanitário definitivo, quando administradas no
esquema de dosagem indicado, bem como (iii) forem recomendadas pelo Ministério
da Saúde, são consideradas obrigatórias,
especialmente pelo disposto no artigo 14, § 1º, do Estatuto da Criança e do
Adolescente, bem como pela jurisprudência da Suprema Corte, que reconheceu a
vacina como direito fundamental, visando a assegurar a proteção à saúde
individual e coletiva, podendo os casos de recusa pelos familiares ou
responsáveis legais ser analisados concretamente pelo(a) Promotor (a) de
Justiça natural, que decidirá conforme o entendimento do caso concreto e suas
circunstâncias, em observância também ao princípio da independência funcional;
Infância, Juventude, Educação,
Família dos
Direitos Humanos. e Sucessões.
